Лапароцентез: значение процедуры в диагностике и лечении патологий брюшной полости
Лапароцентез – это прокол брюшной стенки. Метод используется при водянке живота (асците). Ее клинические признаки выражаются чувством распирания, тяжести, боли в брюшине, одышкой. В животе может скопиться до 20 л жидкости. Чтобы снизить внутрибрюшное давление, облегчить мучения больного, ее постепенно выпускают через катетер. Лапароцентез также помогает в диагностике и лечении полостных травм с кровотечениями, разрывом кишки.
Асцит и другие причины скопления жидкости
Присутствие в брюшине некоторого количества природной асцитической субстанции естественно. Биологические жидкости синтезируются организмом в необходимом объеме для нормального протекания жидкостно-обменных процессов. Они выпотевают в кишечник из лимфатических сосудов, чтобы тем же путем унести отработанные тканями продукты, углекислый газ. Сбой в каком-либо органе или системе влияет на лимфообмен – скорость синтеза и притока повышается, скорость оттока снижается. Избыток жидкости скапливается в свободном полостном пространстве, давит на органы. Это может быть:
- высокобелковый экссудат при воспалительной реакции;
- низкобелковый транссудат, выпотевающий из сосудов при нарушении гидростатического давления;
- кровь;
- содержимое разорванной кишки.
Асцит представляет собой не болезнь, а осложнение от происходящих в организме опасных нарушений. Патологический процесс вызывают заболевания, травмы, сопровождающиеся дисбалансом водно-солевого обмена. Сбой в циркуляции внутренней жидкости происходит в разных условиях:
- тромбоз сосудов печени (синдром Бадда Киари), высокое давление в воротной вене из-за гепатита, цирроза, рака, паразитов в печени;
- злокачественный рост опухоли брюшины, метастазирование печеночных ворот, мезотелиома выстилающего слоя брюшной стенки, лимфома, лейкоз;
- воспаление брюшины (перитонит) из-за панкреатита, туберкулезной, грибковой, паразитарной инфекции;
- застойная сердечная недостаточность, сдавливание камер сердца;
- эндометриоз матки, киста;
- болезни почек;
- эндокринная дисфункция;
- голодание, дистрофия;
- другие обособленные и сочетанные причины.
Водянка является признаком роста злокачественных новообразований:
- молочных желез;
- яичников;
- половых органов;
- желудка;
- толстого кишечника.
Симптомы асцита
Водянка начинается с небольшого объема жидкости, о которой больной даже не подозревает. Первичное скопление хорошо прослеживается при ультразвуковом обследовании.
Когда концентрация жидкой субстанции достигает 1 л, живот заметно увеличивается. С набуханием объема нарастает характерная симптоматика:
- ощущение тяжести;
- тихая ноющая боль в брюшине, переходящая со временем в болезненное распирание стенок;
- одышка из-за нагрузки на сердце, легкие;
- подташнивание, отрыжка;
- нарушение обеих выводящих функций;
- деформация и обвисание живота, выпячивание пупка;
- синдром лягушачьего живота (в лежачем положении вода с средины расходится по бокам).
Большие объемы транс- и экссудата сильно давят на органы. Смещенная кверху диафрагма ограничивает свободное пульсирование легких в грудной полости, что приводит к затрудненному дыханию. Нарушенная циркуляция крови в области кишечника в сочетании с нехваткой кислорода приводит к неправильной работе сердца и еще большему ухудшению кровотока.
Длительная водянка при сердечной застойной недостаточности опасна снижением дренирующей (отводящей) способности лимфосистемы, скоплением жидкости в плевре легких – гидротораксом. На этом фоне в ногах появляется отечность.
Диагностика
Лапароцентез брюшной полости при асците выполняется только после отслеживания всей клинической картины.
Пациенты с признаками водянки, закрытой травмы живота проходят обследование, позволяющее уточнить диагноз и отбросить подозрения на альтернативные причины значительного увеличения живота – беременность, опухолевое разрастание в брюшине, сильное ожирение.
Ультразвуковое исследование предоставляет первую информацию – размеры полости, состояние печени, селезенки, новообразовательные процессы, закрытые травмы живота.
С помощью УЗ-допплерографии отслеживается активность кровотока в портальной системе. Полученные данные позволяют судить о прохождении в печень через воротную вену и ее притоки питательных веществ и токсинов из кишечника.
Гепатосцинтиграфия путем введения радиофармпрепартов показывает уровень поглотительно-экскреторный способности печени, количество действующей паренхимы (внутренней ткани), развитие цирроза.
Спленопортография – вид рентгена – определяет портальную гипертонию при циррозе, тромбозе, опухоли.
Пациент обязательно направляется на диагностический лапароцентез брюшной полости. Суть его – забор жидкостной пробы на бактериалогический посев, содержание белка, плотность воды, состав клеток. Если возникает сомнение в целостности кишечника при закрытой травме живота, откачанную жидкость исследуют на скрытую кровь, содержание желчи, экскрементов, мочи, частиц кишечного наполнения.
Лапароцентез при асците онкологического характера позволяет взять пробы, в том числе биопсию на определение первичного очага и метастатические клетки. При необходимости через отверстие проводят внутренний осмотр камерой-зондом.
Метод прокалывания брюшной стенки используют для нагнетания небольшого объема кислорода при рентгеновском обследовании полостных дефектов.
Показания и противопоказания к проведению лапароцентеза
Прокол в диагностических и лечебных целях проводится при следующих ситуациях:
- прободение язвы желудка, кишечника;
- перитонит, внутрибрюшное кровоизлияние;
- закрытые травмы живота, политравма и бессознательное состояние пострадавшего;
- асцит;
- необходимость улучшения качества жизни при онкозаболевании;
- множественные закрытые травмы у поступивших с алкогольным, наркотическим отравлением.
Лапароцентез не применяется, если:
- в полостных органах спайки;
- интенсивный метеоризм;
- воспалительные, гнойные процессы;
- вентральная (послеоперационная) грыжа, выбухающая через переднюю стенку;
- большая опухоль в полости живота.
Как выполняется прокол
Лапароцентез делают в стационаре под местной анестезией. Специальной подготовки перед проколом не требуется.
Операция лапароцентез проводится сидя, в крайнем случае, лежа на боку. Сначала тщательно обрабатывают антисептиками намеченный участок кожи под пупком. Затем выполняется обезболивание новокаином, лидокаином, другими эффективными и безопасными анестетиками методом послойной тугой инфильтрации. Первую дозу вводят подкожно, образуется эффект лимонной корочки. Далее место предстоящего надреза обкалывают по контуру и проводят глубокие инъекции. Таким образом удается блокировать чувствительность рецепторов и нервных волокон по границам и в глубине операционной зоны.
Как только инфильтрация подкожной основы завершена, проводится обработка медицинским спиртом. Хирург скальпелем рассекает эпидермис, подкожный слой, мышцу брюшины.
Проникновение в полость выполняется троакаром. Он состоит из нескольких частей:
- стилет – острый колющий инструмент;
- трубка – полый тубус, в который сначала вставляют, а после прокола изымают стилет; сама трубка остается в брюшной стенке для дренажа и введения другого инструментария;
- устройство газоподачи – краник для нагнетания и вытяжки углекислого газа (кислорода) при манипуляциях в брюшной полости;
- клапан – закупоривает отверстие от попадания нестерильного воздуха в момент извлечения стилета, а также от утечки газа;
- фиксатор – наружная деталь тубуса, предназначенная для надежного удерживания троакара в стенке живота.
Правильное выполнение лапароцентеза предусматривает медленное спускание жидкости – 1 л за 5 минут. В течение одной процедуры допускается эвакуация до 6 л, при гигантском асците – до 10 л на усмотрение врача. Следующий лапароцентоз проводят через несколько дней. Такой прием дает возможность сердцу, сосудам и другим органам приспособиться к снижению внутрибрюшного напряжения. Быстрый отток асцитных вод создает опасный для здоровья перепад давления. Отобранные пробы отправляют на цитологическое исследование.
Лапароцентез закрытой травмы живота может сопровождаться истечением скопившейся в полости крови. Если этого не наблюдается, применяют метод обнаружения скрытого кровотечения – через тубус вводят примерно 500 мл изотонического раствора. Поступившая обратным ходом вода кровянистого цвета свидетельствует о том, что происходит локальная кровопотеря и больному необходима экстренная операция.
Прогноз
Небольшая доля риска есть и в такой малотравматичной операции как прокол.
Неудачно выполненный при асците лапароцентез, последствия может иметь разные:
- нарушение целостности сосудов, мягких тканей;
- попадание нагнетаемого воздуха в подкожную, предбрюшинную клетчатку с распространением вверх по телу, а также осложнение эмфиземы инфекцией;
- образование флегмоны – гнойного воспаления клетчатки брюшной стенки вследствие неэффективности антисептики.
Раннее обращение за медицинской помощью играет важную роль в успешном лечении травм и болезней, сопровождающихся набуханием живота. В большинстве клиник, где проводится лапароцентез, цена самой операции варьируется. Стоимость предваряющего обследования зависит от количества тестов в каждом конкретном случае. Оттягивать с обращением в клинику не стоит во избежание осложнений и последствий развивающихся патологий.
